22 de dezembro de 2011

DESTINO DO VÔO: FUTURO DO PRETÉRITO


Noite de quinta feira, aeroporto de Congonhas, na fila do embarque lembro chateada que minha reserva de acento feita pela internet não foi concluída, tendo restado apenas poltronas do meio – entre a janela e o corredor. Pode parecer frescura (acredito que seja), mas sinceramente, evitar ficar comprimida no meio é uma de minhas inúteis prioridades.



Acomodo minha mochila debaixo da cadeira, repouso minha bolsa no colo e inicio a leitura de uma revista. Ao lado direito – na sonhada janela – um senhor bem observador (que também lia minha revista), e ao lado esquerdo, uma franzina senhora, de casaquinho de florzinhas azuis, combinando com a bolsa espaçosa, que invadia e protagonizava meu – estrito – espaço.



Após a decolagem, com uma fina pontada de esperança, estico o pescoço a procura de algum lugar vazio. E como se fosse uma alucinação, lá estava ela... a poltrona vazia da janela. Na verdade, eram duas poltronas vazias, uma ao lado da outra. Antes de me levantar, porém, minha razão (como sempre) exigiu prudência ao me avisar: “Espere alguns minutos. Os passageiros podem estar no banheiro. Um lugar na janela vazio num vôo lotado é praticamente impossível”. Assim... esperei.

Quinze minutos se passaram e, a menos que os dois possíveis passageiros estivessem no banheiro com intercorrências gastrointestinais severas, parecia que realmente era o meu dia de sorte. Pela primeira vez na vida, resolvi mudar de lugar. Fechei a revista (sem jeito, pois não era a única leitora), peguei minha mochila, pedi licença à senhora (e a sua enorme bolsa), e me dirigi para quatro fileiras adiante... onde sentaria na janela.

Ao chegar... parei em frente à fileira, e imediatamente o sangue fugiu da minha face, e o piso fugiu dos meus pés. Senti como se flutuasse na imensidão da noite – fora do avião. Meu estômago dirigiu-se à boca. Meus olhos se arregalaram, e meu coração começou a bater mais rápido. Tudo isto diante da seguinte constatação: o local não estava vago. Apenas o meio (novamente) estava vazio. Na poltrona da janela – meu sonhado destino – estava sentado um homem anão. Não o tinha visto, e pela forma que me olhou... certamente percebeu isso.



Quantas vezes não passamos por situações semelhantes a esta? Enganos que não sejam fruto de erros, mas simplesmente, da nossa própria incapacidade de enxergar de forma mais ampla o que existe – ou quem existe – diante de nós, mesmo quando de fundamental importância?



Na prática médica isso é muito comum. Não deixarmos de enxergar uma pessoa, mas algo dentro dela, que ainda não se manifestou – e que muitas vezes já tem importância. Na oncologia, por exemplo, alguns tipos de cânceres podem passar despercebidos em fases muito iniciais, por não apresentarem sinais ou sintomas. Na cardiologia, uma insuficiência valvar pode não ser suspeitada em paciente jovem, quando não há fatores de risco ou sintomatologia. Na nefrologia, uma estenose de artéria renal pode já estar presente, antes que as manifestações clínicas surjam, não sendo sequer suspeitada. Na cirurgia, vários “achados” podem ser visualizados no intra-operatório que não foram antecipadamente vistos nos exames de imagem. Na infectologia, há inúmeras doenças que permanecem incipientes, e tanto o médico como o paciente não questionam existir. E o mesmo ocorre em todas as especialidades... afinal, a clínica é soberana somente quando começa a se manifestar. Até lá... soberano mesmo é o silêncio do organismo.



Casos assim não são erros médicos. Não são displicências dos pacientes. São acontecimentos inerentes à própria existência humana: Alterações em nosso organismo que não foram detectadas, por não se manifestarem. Algumas delas estarão presentes por toda a vida do indivíduo, sem ao menos serem descobertas, não trazendo problemas. Outras poderiam ter sido identificadas antes de se manifestarem, pois já se consistiam num problema inicial. Cada caso é um caso. Como agir então?



A medicina vem evoluindo a passos tão largos que nós médicos somos obrigados a correr para acompanhá-la. No entanto, devemos nos questionar: Nesta corrida, onde queremos chegar?



Atualmente métodos diagnósticos precoces estão disponíveis para a detecção de muitas doenças. Podemos encontrar desde estudos genéticos até a pesquisa de enzimas específicas relacionadas a fatores prognósticos... e o futuro tem caminhado nesta direção. Na direção do futuro do pretérito... na direção do que “poderia ocorrer”. De certa forma, a medicina preventiva também caminha nesta direção, mas com a diferença de já saber o que objetiva evitar, estando respaldada por dados epidemiológicos.


O que estamos querendo evitar? Ou o que estamos querendo prever? Procuramos doenças que podem de fato surgir ou procuramos a eternidade? Procuramos erros de codificação, previsões do futuro dentro de nós mesmos, para agirmos antes das possíveis intercorrências? Podemos esconder o imprevisível nas trilhas deste futuro programável, através da realização de inúmeros exames de última geração?



Por outro lado, estima-se que mais de três mil doenças decorram de mutações no genoma, podendo ser identificadas por meio de exames modernos. Por que então abrir mão disto? O que é extremamente novo não pode vir a se tornar habitual? Isso ocorre com os exames rotineiros para diagnóstico (e não prevenção) de câncer de mama, de próstata, entre outros. Um dia a mamografia e o PSA já foram considerados muito avançados, estando hoje inseridos na rotina. Atualmente já é possível diagnosticarmos doenças em estágios muito iniciais. Dados na literatura respaldam inclusive, a informação de que 40% dos casos de câncer podem ser prevenidos.

Até onde devemos procurar então, o que ainda não se manifestou, mesmo no caso das doenças crônicas? Talvez a resposta esteja relacionada à palavra “conduta”. Estes exames determinarão alguma conduta médica nos próximos anos? Ou alguma mudança de conduta pelo próprio indivíduo, impactando numa maior sobrevida? Ou quem sabe a resposta também esteja relacionada à palavra “procura”. Sabemos, ao solicitar um exame de última geração, exatamente o que estamos procurando? Há fatores de risco independentes que justifiquem tal solicitação? Ou solicitamos “para ver se achamos alguma coisa que nem sequer suspeitávamos”?



Ao longo do caminho, durante a longa corrida para acompanhar os passos largos da Medicina, vamos descobrir até onde poderemos ir. Pesquisas são fundamentais para ampliarmos nossa visão sobre o que existe e desconhecíamos, assim como para tratar o que ainda não possui cura. Mas nosso olhar sobre o ser humano deve manter-se tradicional, conservador. Afinal, as doenças vão surgindo... mas o portador delas – o homem – já surgiu há muito tempo.



Voltando ao avião, resolvi sentar na poltrona do meio, ao lado do homem que não tinha visto em função da estatura. Sentei, fechei os olhos... e fingi dormir. No meu lugar anterior, provavelmente sentou-se a grande bolsa azul de florzinhas da simpática senhora.



Acredito que acentos vazios na janela em vôos lotados serão cada vez mais raros... e diagnósticos raros serão cada vez menos "diagnósticos vazios".



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Andrea Pio

9 de setembro de 2011

GESTÃO ORGÂNICA






O que nos motiva? O desejo de conquistar o mundo? Ou de repente... o de conquistar alguém? A vontade de adquirir mais conforto na vida, estar entre amigos? Sentir o vento no rosto ao dirigir um carro conversível, ou simplesmente andar sem rumo com os pés na areia? O que nos impulsiona? A possibilidade de ascensão profissional, o desejo de ter grandes amigos, uma bela família ou ao menos, um cão e companheiro fiel? A vontade de sermos reconhecidos ou de nos reconhecermos frente as nossas próprias condutas? A vontade de descobrir coisas novas ou redescobrir o esquecido? Ser amado? Amar?

O que faz nosso coração bater mais forte? O que acelera nosso pensamento? O que nos faz seguir em frente sorrindo?

Muito tem se falado sobre “motivação”. Centenas de livros têm sido escritos sobre o assunto, e outras centenas de palestras realizadas em pequenas a grandes empresas. O objetivo maior? Estimular um ambiente produtivo, saudável e agradável de trabalho. Mas... e na vida pessoal? De onde vem a motivação sem palestras, brindes, ou reuniões de grupo? Quem nos motiva enquanto pessoas – independente dos profissionais que somos?

Da mesma forma, ouvimos muito falar em gestão. Gestão empresarial, gestão ambiental, gestão em saúde publica, gestão hospitalar, e outras. Todas certamente fundamentais já que sem gerenciamento de sistemas tão complexos, torna-se impossível alcançar resultados. Mas e a gestão de nós mesmos? Como está o nosso próprio gerenciamento? A saúde é um resultado que buscamos? A qualidade de vida é um valor que devemos buscar ou um preço que estamos dispostos a pagar?

Veja que dentre as maiores pretensões do ser humano, não está a de permanecer saudável, ter saúde, ter melhor qualidade de vida. É como se isto fosse básico demais, e estivesse implícito em tudo. Mas é possível que a saúde permaneça implícita? É possível que nossos órgãos atinjam suas funções plenamente sem o menor gerenciamento?

A questão é justamente esta: O que entendemos como saúde? Concordamos com Christopher Boorse, que na década de setenta definiu como a simples ausência de doença? E o que significa qualidade de vida? É possível ter qualidade de vida ao superar os desafios impostos pela atribulada rotina? Independente dos conceitos já bem difundidos, podemos responder que temos saúde e qualidade de vida na prática?

Nosso corpo é uma empresa cujos resultados – bons ou maus – são vistos muitos anos depois. E, geralmente, como toda empresa, a motivação parte de quem está acima gerenciando. A mente humana não tem sido tão gestora assim. Aceitamos necessidades antes inexistentes, criadas apenas para consumirmos. Aceitamos hábitos de vida antes criticados, pois outras metas parecem prioritárias. Aceitamos nos adaptar constantemente, sem que nosso organismo se adapte a nós. Saímos do centro da nossa vida. Nosso corpo deixou de ser a prioridade, o que é contraditório perante tanta evolução no conhecimento médico, nos métodos diagnósticos e recursos terapêuticos.

Fazemos parte de um mundo onde doenças que poderiam ser prevenidas ou controladas, continuam sendo as mais prevalentes, acarretando inúmeras complicações. Fazemos parte de um mundo em que a depressão já representa uma das maiores causas de afastamento do trabalho, e onde o consumo indiscriminado de antidepressivos consiste em um problema de saúde publica. Adotamos a “síndrome de burnout” e negligenciamos o senso critico.

Portanto, o que faz nosso coração bater mais forte? O que acelera nosso pensamento? O que nos faz seguir em frente sorrindo?

Estas respostas são importantes para saber o que nos motiva. Mas, no que se refere ao nosso corpo, devemos sempre lembrar que numa empresa os melhores funcionários são aqueles que – mesmo sem estimulo – mantêm sua competência e seu comprometimento. Nossos órgãos são funcionários assim. Continuam trabalhando... mas precisam de condições dignas para isso... mesmo que a vida estressante, o ritmo agitado e as inúmeras responsabilidades criem um ambiente desfavorável. Somos o CEO do nosso organismo.




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Andrea Pio

2 de abril de 2011

O MÉDICO COLECIONADOR DE CANETAS



- Boa tarde Inês.

- Boa tarde Dr. Rogério. O senhor demorou hoje. Já está quase na hora da primeira consulta.

- Me atrasei porque não preciso mais de caneta no hospital.

- Não entendi doutor.

- Não importa. Quantos pacientes temos hoje?

- Cinco... estou vendo que o senhor está aborrecido.

- Estou chegando do hospital. Não adianta porque não vou me adaptar ao prontuário eletrônico, que está se alastrando de forma arrasadora pelos hospitais. Uma verdadeira epidemia de péssimo prognóstico para o meu bom humor.

- Ah... agora entendi porque o senhor falou não precisar mais de caneta no hospital. Mas não vou dizer o que penso sobre isso.

- Ótimo Inês. Não diga.

- Pensando bem vou dizer sim.

- Eu já sabia. A cada ano você me contraria mais. Fale.

- Eu não entendo o senhor. Sempre reclamou que não consegue entender a letra dos seus colegas.

- E daí?

- Bom, se vários médicos e outros profissionais da saúde cuidam de um mesmo paciente no hospital, não ficará mais fácil que tudo esteja escrito - de forma legível - no mesmo prontuário? Assim, todos conseguem se entender.

- Isso é o de menos.

- O senhor também reclama que não consegue fazer revisão de prontuário com seus residentes, porque os dados estão sempre incompletos.

- Exatamente. Aqui na clinica meus prontuários são completos. Se eu quiser fazer uma revisão, é só pedir que separe as fichas dos pacientes.

- Eu? Separo não senhor! Vou morrer de alergia com tanto mofo naquelas caixas guardadas por mais de uma década no arquivo.

- Você é muito exagerada.

- Mas então doutor. Lá no hospital, com este sistema informatizado, não será mais fácil para os profissionais da saúde fazerem tais revisões?

- Nossa... como me arrependo de ter aceitado que fizesse aquele curso de informática Inês. A tecnologia fez uma lavagem cerebral em você.

- Só vou fazer mais uma pergunta para o senhor.

- Não.

- O senhor não quer usar o computador por não concordar ou por ter dificuldade em usá-lo?

- Os dois. Não sei datilografar, e por que iria saber? Não tenho habilidade com o computador. Outro dia perdi tanto tempo procurando o ponto de interrogação, que acabei não fazendo as perguntas para o colega que iria dar o parecer que pedi. Hoje fiquei mais tempo digitando do que examinando os pacientes. Como pode isso?

- Mas esta questão de não saber digitar é uma questão de hábito doutor. Aos poucos irá se acostumar com as teclas. Não precisa bater com todos os dedos.

- Acostumo não.

- O senhor reclamava tanto da máquina digital antigamente... em todas as fotos que tirava aparecia alguém da família sem a perna ou sem a cabeça. Hoje o senhor já é o fotógrafo oficial da família. Tirou até foto do pão de açúcar quando foi ao Rio!

- A foto ficou ruim. Parecia que o bondinho havia caído no chão. A metade da foto era o céu.

- Ah... mas não importa doutor. Deu para saber que era o bondinho... e o céu estava tão bonito! O que importa é o sentido e não a perfeição.

- É diferente. Tirar fotos é lazer. Não tenho que me adaptar a estas modernidades depois de décadas de prática clínica.

- O senhor trocou a televisão da recepção por outra moderna... disse que tínhamos que nos "adaptar ao que há de novo". Pediu ontem para eu trocar a impressora velha por esta nova. Pensei que tivesse vindo um livro grande de brinde e quando fui ver... era o manual para eu aprender a usá-la. E por fim, ouço que o senhor orienta que seus alunos leiam os artigos recentes que saem na internet. E agora o senhor não quer se adaptar? Se o senhor se adapta aos objetos mais modernos por que também não pode modernizar sua atitude no hospital?

- E o que eu vou fazer com a minha coleção de canetas que ganhei dos pacientes Inês? Posso até começar a sugerir que me dêem daqui para frente “mouses" ou "pendrives"... mas o que vou fazer com todas estas? Só vou precisar fazer rubricas...

- Sugiro então que guarde a coleção de canetas junto com sua futura coleção de selos. Afinal doutor, o senhor precisa também deixar de escrever tantas cartas e começar a usar seu e-mail...


Assim como o Dr. Rogério, muitos profissionais de saúde se mantêm resistentes ao emprego do prontuário eletrônico. Este, por sua vez, já se encontra amparado pelo Conselho Federal de Medicina, e tem se tornado uma realidade cada vez mais presente em nossa rotina. De fato, se antes o prontuário era levado para onde estivéssemos situados na enfermaria, agora temos que nos situar diante do computador. Se antes escrevíamos seguindo nosso próprio método de evolução médica, agora temos que nos adaptar ao método pré-estabelecido pelo sistema informatizado. Se antes tínhamos uma folha em branco para escrever, temos agora campos já determinados para digitar.


Realmente não é fácil mudar. Não é fácil ter que inserir uma tela, inúmeras teclas e um mouse no meio da prática clínica. No entanto, tais dificuldades não diminuem a real necessidade desta mudança. Um estudo recente que analisou prontuários de hospitais brasileiros, mostrou que a menor parte deles era preenchida ou entendida adequadamente. Vemos então, que a mudança é necessária. Dentre as vantagens da informatização, estão a total legibilidade, a possibilidade de incorporar sistemas automatizados de alerta e apoio à decisão, a possibilidade de o mesmo prontuário ser acessado de vários locais, e a realização de pesquisas retrospectivas sem que para isso seja necessário resgatar prontuários e transcrevê-los.


Estamos hoje inseridos neste contexto de informatização na saúde e é natural que tenhamos certa dificuldade em mudar nossa rotina. No entanto, se pensarmos que tais mudanças objetivam unicamente melhorias na saúde, certamente perceberemos que somos agentes fundamentais neste processo. Vamos adotar os computadores na prática médica para nos adaptarmos ao sistema... mas certamente, o próprio sistema nos trará em troca frutos bem promissores.


Só não sei - cá para nós - o quão promissor será o futuro das nossas canetas...

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Andrea Pio

13 de fevereiro de 2011

SALADA DE CHOCOLATE


Cansei. Estou indignada. Não quero mais ouvir falar de grandes descobertas científicas até o final da minha dieta.

Preciso perder quatro quilos que insistem em me acompanhar nos últimos anos. Se quem estiver lendo for homem vai achar bobagem, mas se for do sexo feminino vai entender muito bem o que são quatro quilos a mais. Afinal de contas, os homens são beneficiados pela "visão anti-democrática social". Uma barriguinha a mais no homem é charme. Na mulher é displicência. Cabelos grisalhos no homem é charme. Na mulher é descuido. Fazer as unhas é desnecessário para os homens... já para as mulheres é muito importante. E por aí vai. Como sou pertencente a esta sociedade, é natural que também compartilhe desta visão. Assim, preciso eliminar quatro quilos e ponto.


Mas o que minha dieta tem a ver com as inovações da ciência?


A revista Science elegeu recentemente as dez maiores descobertas científicas do ano passado. Dentre elas, a criação de uma máquina que se mexe com base nas leis da mecânica quântica, o desenvolvimento do genoma sintético da bactéria, o seqüenciamento do genoma do homem de Neandertal, a descoberta de ratos mais propícios à pesquisa, e outras. Mas a descoberta que eu gostaria de desfrutar de forma imediata ainda não foi realizada.


Quero que inventem verduras com gosto de comida calórica. Salvo algumas exceções, parece que a "caloria" e o "sabor agradável" se casaram, vivendo felizes para sempre... com seus filhos chamados "quilos a mais". Como são muitos, vão sendo distribuídos para que a população mundial os crie. Tenho cuidado de quatro deles que, inclusive, se apegaram muito a mim. Nem os quilômetros que corro regularmente conseguem afastá-los.


A indústria alimentícia tem se esforçado para disponibilizar alimentos industrializados mais saborosos... mas não consegue fazer milagres com o número de calorias. Já existe biscoito com sabor de presunto, peito de peru e até picanha... todos calóricos demais. Já existe chocolate diet, sorvete diet, queijo light, pipoca light, doce de leite diet... mas veja no rótulo o número de calorias. Todos ainda muito calóricos e nada saudáveis. Lançaram nos últimos anos até água com sabor de tudo quanto é jeito... tangerina, laranja, uva, abacaxi com hortelã... e embora não tenham calorias, não matam a fome.


Assim, nos resta contar com a ciência. Já não existem produtos transgênicos? Já não existem produtos cosméticos produzidos com base na nanotecnologia? Já não existem bermudas com tecido produzido para combater celulite? Então... o que está faltando para termos alface com gosto de chocolate? Pepino com gosto de alcatra? Chicória com gosto de batata frita? Repolho com gosto de pão de queijo? Imagine só, termos o gosto sem as calorias? Talvez a única prejudicada seria a indústria farmacêutica por deixar de produzir medicamentos para o controle do peso.


Este discurso de não podermos modificar o que é natural já não tem mais lugar neste atual contexto social. Tudo já tem caminhado - naturalmente - para o artificial. Alimentos, estética pessoal, e até relações sociais. Então um pepino achocolatado a mais ou uma picanha gordurosa natural a menos não farão diferença neste mundo de costumes artificiais.


Há vários anos, durante o internato de psiquiatria na faculdade, vi o caso de um paciente portador de esquizofrenia. Ele acreditava que o "Todo Poderoso do Mal" implantava chips em todos os pães produzidos no mundo inteiro. Estes chips, ao serem ingeridos, iam direto para o cérebro onde possibilitava que este "Todo Poderoso do Mal" manipulasse a mente dos homens, para provocar os males sociais. Por que teria escolhido o pão? Porque é um dos alimentos mais difundidos em todas as classes sociais, e presente em diversas culturas. Por conta disto, este paciente estava detido no Manicômio Judiciário, já que destruía todas as padarias de Niterói. Os padeiros já o conheciam quando solto por bom comportamento (não há padaria no manicômio) ... e fechavam as portas ao se aproximar.


Estou começando a achar que os cientistas - classe da qual pretendo fazer parte - estão comendo muitos pães. Acho que o Todo Poderoso do Mal, definitivamente, não quer ver as pessoas magras e saudáveis... ou então é um grande acionista da indústria de medicamentos para emagrecer. Enquanto os cientistas não atentam para esta questão... vou tentar fazer as pazes com os alimentos verdes. E antes que me julgue uma pessoa egoísta por não valorizar os importantíssimos avanços da ciência... não se engane. É puro mal humor transitório. Ou você acha que nós mulheres ficamos de bom humor tendo que abrir mão do chocolate?
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Andrea Pio

25 de dezembro de 2010

CRIANÇAS BRASILEIRAS: ESTOU EM GREVE NESTE NATAL.



Estou cansado este ano... na verdade mais desanimado do que cansado, e com uma baita dor na coluna, fruto das milhares de chaminés que já desci nestes anos todos nos países mais frios. Pelo menos no Brasil não há chaminés. Minhas renas é que sofrem aqui, quando precisam parar em locais onde não há infra-estrutura adequada, sem água tratada para beber. Mas isto ocorre também em vários outros países.


Mas esta minha dor seria o de menos se me mantivesse animado em entregar os presentes... o que não é o caso. Está cada vez mais difícil desempenhar meu papel com competência, porque a cada geração mais obstáculos surgem para meu trabalho. Na geração dos seus bisavós, por exemplo... eles eram crianças bem menos exigentes. Não pediam centenas de brinquedos de uma vez só. Não havia a televisão para impor o que iriam querer. Eram brinquedos de madeira, que até a grande indústria não era capaz de fazer. Meus ajudantes até construíam os brinquedos, imaginem só!


Quando seus avós eram crianças, ainda era fácil agradar. Esta tecnologia que chegou recentemente, não acabava com meu encanto. A própria “cultura do consumo” ainda crescia de forma tímida, e as crianças aguardavam ansiosamente o Natal para ganhar o presente. Hoje, o Natal é apenas “mais uma data para se ganhar presente”. Meu colega coelhinho da páscoa, pelo menos, tem mais exclusividade. Não há outra data exclusiva para “se ganhar chocolate”.


E então, com a chegada da geração dos seus pais, tudo começou a mudar. No Brasil, ainda me lembro bem, existia uma fábrica de brinquedos – não sei se o nome era “Lua”, “Terra”, “Estrela”... algo assim, que colocou no mercado milhares de brinquedos, dentre eles alguns com tecnologia (hoje já ultrapassada)... e meus ajudantes neste momento, já perderam seu emprego. Fui obrigado a terceirizar completamente meus serviços. Mas, apesar de me confessar conservador, não desanimei ainda. Sendo necessário mudar, poderia me adaptar já que as crianças continuavam me esperando... antes que a adolescência chegasse e trouxesse sua descrença.


Mas na última década, o que já vinha mudando, mudou de vez. A cada ano que passa as crianças deixam de acreditar em mim mais cedo. Veja quantos anos têm as que ainda acreditam! No máximo cinco ou seis anos. Seus bisavós ainda me esperavam quando tinham dez anos! Do jeito que as coisas estão caminhando, nas próximas gerações só poderei visitar os berçários, puxa vida.


Não bastasse a descrença precoce da minha existência, seus pedidos estão ficando cada vez mais difíceis de serem atendidos, queridas crianças. Com o advento da tecnologia e esta tal de internet (minhas renas, inclusive, a odeiam por temerem ficar desempregadas), até produtos chineses vocês estão querendo! Isto está atrapalhando a própria logística que havia montado! Agora tenho que entupir meu trenó já na China antes de vir para o Brasil... assim não dá. Tudo aqui é chinês! Será que vou aposentar minhas renas e instalar terminais de computadores na minha casa? Não... assim terá acabado a própria magia do Natal!


Mas mesmo tudo isto me entristecendo, digo agora o motivo exato desta greve especificamente no Brasil... um motivo muito mais grave, que nestes últimos anos me deixou muito desanimado. As crianças são iguais no mundo todo, até uma determinada idade. Isto é o que há de mais bonito! Mas vocês, lá pelos seis anos – último ano em que me dariam o privilégio de sua crença – já me fazem pedidos de adultos! Isto é o mais grave de tudo! Vocês estão querendo me eleger o presidente da república? Estão querendo me dar algum cargo político? Vou exemplificar com algumas das cartas vindas do seu país.


- Papai Noel. Este ano não quero presente. Quero que aumente o salário dos meus pais. Todos os dias vejo que eles fazem continhas e continhas, para depois colocarem a mão na cabeça e dizerem: “não vai dar para pagar tudo”. Não quero ver papai e mamãe tristes assim papai noel. Peço que aumente o salário deles!


- Papai Noel. Mamãe está doente e precisa de tratamento. Sei que não posso pedir de presente que a cure, porque papai falou que só Deus pode fazer isso. Mas quero pedir um hospital para ela se tratar. Desde o início do mês, minha família fica nos corredores do hospital e minha mãe cada vez piorando mais. Não tem vaga para se internar. Não quero brinquedo papai noel. E também não precisa trazer o Playstation do meu irmão (sei que ele já escreveu a carta, mas como sou mais velha que ele, posso cancelar o pedido dele). Queremos um hospital para a mamãe.


- Papai Noel. Eu quero que não entregue presentes em uma cidade chamada Brasília. Meu pai disse que lá ficam com nosso dinheiro todo. Já devem ter brinquedos demais.


Estes são apenas três exemplos para justificar esta minha atitude, crianças. Há muitas outras cartas escritas, mas são mais fortes e não recomendadas. Aliás, vocês têm falado muito mais palavrões e gírias que as gerações anteriores, viu?

Para toda a greve, além de uma reclamação há uma exigência. Não quero aumento de salário pois não recebo. Não quero que acreditem mais em mim, porque sei que isto não é possível. O que quero é que façam apenas uma pergunta aos seus pais e exijam que eles reflitam. Anotem aí, pois vão esquecer. E não se preocupem, pois não irão entender mesmo.


Papai, mamãe, o que está acontecendo com vocês? Vocês não acreditam no papai noel mas acreditam que o presidente é bonzinho. Não acreditam no coelhinho da páscoa mas acreditam que o país pode melhorar, mesmo com seu salário não aumentando e o dos políticos aumentando mais de 60% neste ano; não acreditam na fada do dente, mas acreditam que eu posso ser um adulto com saúde no futuro, mesmo comendo cheeseburger e ficando o dia todo na frente do computador e televisão. Já que vocês então acreditam nas coisas erradas, podem ao menos me poupar do que acontece? Assim, posso também poupar o papai noel e continuar pedindo a ele brinquedos... ao invés de pedir o que só os políticos – que vocês elegem – poderiam resolver. Ele já falou que pode abrir mão até das renas e usar as entregas on-line. Mas disse que não vai abrir mão da roupa vermelha e trocá-la por um terno e gravata.
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Andrea Pio

20 de novembro de 2010

O DUELO ENTRE O MENDIGO E RAUL



Há muitos anos ouvi uma historia interessante.

Havia um mendigo que vivia numa praça. Não era qualquer mendigo, daqueles que pediam esmolas e nada tinham a dizer. Era um mendigo com concepções, que vivia discursando uma mesma idéia por anos e anos. Era um idealista, revoltado com as instituições publicas. Um belo dia, certo senhor – que sempre passava pela praça – perguntou: Estes anos todos você repete as mesmas coisas e ninguém presta atenção. Ainda assim, você acredita que pode modificar as pessoas? O mendigo então olhou para ele e respondeu: Posso não modificar as pessoas meu senhor... mas no dia em que parar de falar, elas é que terão me modificado.

Gostava tanto desta historia que a repeti inúmeras vezes, desde o periodo escolar até a faculdade... mal sabia o tal mendigo que mesmo não conseguindo convencer ninguém, pelo menos havia conseguido transformar a minha mente, numa grande praça.

Mas um belo dia, durante a residência de clinica, diante de determinada situação me perguntei: Puxa vida... já atingi tantos objetivos nestes anos todos enquanto este mendigo fica lá parado na praça falando as mesmas coisas? Ele não evoluiu, não conseguiu nada com isso, não fez qualquer pessoa mudar, não adquiriu outros conhecimentos... e eu fico aqui glorificando-o? Pensando bem, será que é possível evoluir mantendo o mesmo ideal? A partir de hoje, não conto mais esta historia.

Não contei mais... até hoje.

Paradoxalmente, durante todos esses anos também gostava muito de uma musica de Raul Seixas, que dizia mais ou menos assim: “Eu prefiro ser uma metamorfose ambulante, do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo”. Ah... eu também achava isto o máximo. E diante das minhas mudanças conceituais levadas pelo amadurecimento, sempre pensava nesta musica como um incentivo ao seguinte pensamento: Qual o problema em mudarmos? Que mal há em revermos nossos conceitos e simplesmente mudarmos nossas idéias? Por que nossos sonhos não podem simplesmente amadurecer com a gente?

Até que um dia – há poucos anos – ao ouvir esta musica novamente... simplesmente deixei de gostar. Como assim ser uma metamorfose ambulante? Que ideais e conceitos – realmente verdadeiros – sobrevivem às constantes mudanças? Não seriam então todos eles superficiais demais? Influenciáveis demais? Frágeis demais? Percebi que ao longo dos anos, esta musica na verdade não tinha nada a ver com minha personalidade. Costumo manter meus ideais e conceitos até mais do que gostaria.

Não a cantei mais... até hoje.

Então vejo-me aqui, entre o persistente mendigo da praça e o mutável e saudoso Raul. Se um contraria o outro, por que não concordo com ambos?

Sinto-me este mendigo quando penso de forma conservadora na prática medica. Podem surgir inúmeras mudanças, inúmeros avanços, da nanotecnologia à cirurgia robótica (conquistas certamente preciosas), mas são todos estes complementos ao que há de mais antigo no dia a dia do medico clinico: a anamnese, o exame clinico e a relação medico-paciente. Me transformo neste mendigo todas as vezes em que um paciente vem ao consultório com uma lista de exames para serem solicitados. Ele mesmo não quer ser examinado... já se consultou com o “Dr. Google”. Me transformo neste mendigo todas as vezes em que um paciente hipertenso reclama da não resolutividade dos anti-hipertensivos. Ele quer mais remédios, mas não se esforça para diminuir o sal da alimentação ou tomar os medicamentos de forma regular. Me transformo neste mendigo todas as vezes em que um paciente chega dizendo que tomou “os medicamentos da propaganda”, ou aqueles receitados na farmácia, convertendo-se à banalização da terapêutica (hoje as farmácias parecem lojas de conveniência, muito mais do que farmácias). Sim... em todas estas e outras inúmeras situações eu faço discurso... e não importa quanto tempo passe, quantas mudanças ocorram: eu não vou mudar.

Mas sinto-me também a “metamorfose ambulante” de Raul em outras questões da pratica medica. Há anos atrás, durante minha formação, achava errado um medico usar o computador no consultório, ao invés do papel e caneta. Mudei. Hoje sei que a informatização da medicina não aniquila a relação medico-paciente. Ela também é um complemento que pode vir a ajudar... e ainda minimiza o problema de não entendermos a letra de vários colegas. Há anos atrás considerava errado que os pacientes buscassem informações sobre sua doença na internet (Dr. Google). Hoje acho válido – desde que já não venham com o diagnostico pronto e a lista de exames a serem solicitados. Mas que, ao contrario, venham com uma maior noção de sua doença e dúvidas, tendo ciência do quanto é importante se tratar adequadamente. Há anos atrás era totalmente contra o uso de e-mails e celulares para me comunicar com os pacientes. Hoje acho que são importantes (com certo limite, logicamente), desde que eles venham nas consultas marcadas. Não está errado terem duvidas em determinadas situações, que os impossibilite de virem ao consultório. Assim, nestas e muitas outras situações realmente mudei. E continuo mudando, me adaptando a este contexto sempre mutável da pratica medica.

Neste sentido, como tudo na vida, analisando de um extremo ao outro vejo que a melhor opção é não ser radical. Mudar de idéias sem abrir mão dos ideais. Mudar condutas sem abrir mão dos valores. Mudarmos nós mesmos... sem perdermos nossa verdadeira essência. Somos todos um pouco mendigo e um pouco Raul. Aceitamos mudar... mas nem tanto.

Andrea Pio

27 de outubro de 2010

NÃO ERA PRURIDO URÊMICO: ERA UM CISNE NEGRO.



O prurido urêmico é uma coceira generalizada, que ocorre freqüentemente nos pacientes renais crônicos em diálise. Embora esteja bem relacionado a alguns fatores como aumento do fósforo e anemia nestes pacientes, o fato é que sua real etiologia ainda não é bem conhecida. Embora o diagnóstico seja fácil devido aos sintomas típicos e alta freqüência na prática clínica, o tratamento dificilmente é eficaz, tornando-se uma frustração tanto para o paciente, como para o nefrologista e dermatologista que o acompanham.


Durante um plantão na hemodiálise, certo paciente referiu estar com coceira generalizada, de forte intensidade e refratária aos medicamentos já prescritos. Havia se queixado para outros cinco nefrologistas e para um dermatologista, e todos foram unânimes em dar o diagnóstico de prurido urêmico. Após ouvi-lo, acabei sendo a sexta nefrologista a também dizer-lhe: “o que o senhor tem é realmente prurido urêmico”. Obviamente – e com toda a razão – ele ficou revoltado. O tratamento não funcionava e suas noites de sono pagavam caro por isso. Chegou a argumentar: “Doutora, parece que há vários bichinhos passeando por baixo da minha pele o tempo todo.” Respondi que realmente a sensação era esta.


Na semana seguinte sou chamada pelo mesmo paciente. Referiu que foi ao mercado popular, onde lhe receitaram um creme de nome desconhecido. O que aconteceu em seguida? Várias larvinhas (segundo sua descrição muito compatíveis com miíase), saíram por todas as partes do corpo, inclusive através da pele íntegra. Fiquei pasma, parada em frente ao paciente com os olhos arregalados – certamente uma cena ímpar de se ver. Recuperada do susto, pedi maiores detalhes, pedi que fotografasse no próximo evento, e fui imediatamente procurar “miíase disseminada” na literatura. Os casos já relatados não mostravam saída da larva através da pele íntegra. Estava realmente abismada. Seis nefrologistas e uma dermatologista não conseguiram acertar o diagnóstico. E o que é mais interessante... o vendedor do mercado popular - sem respaldo científico - resolveu o problema que não conseguimos resolver.

Estaríamos errados ao termos o mesmo pensamento? Estaríamos errados ao desconsiderarmos uma possível exceção? Estaríamos errados ao não considerar o que era altamente improvável?

Nassim Nicholas Taleb é um libanês radicado nos Estados Unidos, especialista no mercado de ações. Em seu livro, intitulado “A lógica do Cisne Negro – O impacto do Altamente Improvável”, denominou de “cisne negro” todo o fenômeno que apresenta raridade, impacto extremo e previsibilidade retrospectiva, sendo explicável após sua ocorrência. Ou seja, é um fenômeno que ninguém previa e, após ocorrido, pode ser explicado. Este nome foi dado porque antes da descoberta da Austrália em meados de 1697, as pessoas acreditavam – de forma inquestionável através de evidências empíricas – que só existiam cisnes brancos. Quando o primeiro cisne negro foi descoberto, ficou claro que o conhecimento sobre isto – até então julgado absoluto - era limitado. O aprendizado por meio de observações ou experiências é frágil, já que o mundo não é formado apenas pelo que conhecemos.


Partindo deste conceito exposto por Taleb, penso nos paradigmas existentes nas diversas áreas da ciência e concluo que estes são inimigos mortais dos cisnes negros. Paradigma é um modelo, um pressuposto filosófico, ou seja, uma teoria que origina o estudo de um campo científico. As pesquisas científicas procuram justamente verificar e confirmar os diversos paradigmas existentes, desconsiderando o que é improvável. E quando os paradigmas anteriores são questionados? Nestes casos, ocorrem as chamadas revoluções científicas, como foi o Heliocentrismo de Galileu, A Teoria da Evolução das Espécies de Darwin, a Teoria da Relatividade de Einstein. E assim, através da ruptura de antigos paradigmas, vão se construindo as curvas da história.


Se a ciência procura confirmar os paradigmas, a prática médica procura respaldo na própria ciência. Um médico não age de forma aleatória, conforme “julgue certo”, ou de acordo com suas idéias. Um médico age de acordo com o que já foi comprovado, com o que já está bem amparado e seguro pelos braços da ciência. Logicamente, em muitos casos, o “bom senso”, a “experiência”, o “olhar médico” e o “questionamento” são fundamentais nesta prática, principalmente porque não há resposta para todas as hipóteses diagnósticas. Mesmo assim, existem algoritmos lógicos, sem raciocínios arbitrários. Não há espaço para o improvável no dia a dia da prática clínica.


Então retorno à história do meu paciente. Na verdade, a história ainda não terminou. Entrei em contato com uma amiga dermatologista e falei sobre o caso. Ela então teve como hipótese uma doença psiquiátrica denominada “acarofobia”. Trata-se de um “delírio de parasitose”, no qual o paciente tem alucinações de parasitas saindo pelo corpo. O tratamento é psiquiátrico. Como esta hipótese foi reforçada? Há duas semanas, durante a diálise, o paciente me mostrou no chão os parasitas: não existiam. Logicamente, ainda é necessário a confirmação final pelo psiquiatra.


Então veja você leitor, como são as coisas. O altamente improvável aconteceu: O diagnóstico dado por seis médicos (prurido urêmico) estava errado, e diante da história do paciente (que era verídica, mas fruto de sua alucinação), questionei outro diagnóstico (miíase disseminada)... que também estava errado. Finalmente o oitavo médico, por ter experiência com casos similares, descobriu tratar-se de acarofobia – uma doença que não é da nefrologia, e nem da dermatologia. Esta doença não está nos algoritmos do prurido em paciente em diálise.


Não é uma questão de estarmos certos ou errados quando seguimos todos a mesma linha de raciocínio. Estamos respaldados cientificamente. Se não vimos um caso semelhante antes, não poderemos considerá-lo na gama de nossas hipóteses, principalmente por se tratar de doença rara. Por outro lado, quando um médico costuma questionar e fugir muito das linhas de raciocínio habituais, acaba por acarretar maiores gastos para a saúde, seja pública, ou particular. O risco de se pedir exames desnecessários é maior. O risco de se prescrever medicamentos errados é maior. Não podemos agora pensar em acarofobia em todos os pacientes que tiverem coceira na diálise... o prurido urêmico continuará sendo a hipótese mais provável. O que ocorre, é que a acarofobia agora já faz parte do nosso mundo... pois a conhecemos.


Assim, diante do exposto tenho a seguinte conclusão: Devemos continuar com nossos raciocínios, aceitar que existem erros unânimes e... reconhecer que os cisnes negros inevitavelmente aparecerão. O mais importante é encará-los nos olhos se aparecerem, evitando grandes impactos. Se formos criticados nestes casos, por fugirmos dos paradigmas... não há problema. Afinal, Galileu quase morreu na fogueira, Darwin sofreu todo tipo de crítica, e Einstein foi considerado louco antes do reconhecimento de sua teoria.


Termino com uma frase de Nassim Taleb: “Estamos programados para criar histórias simples sobre fenômenos complexos e variados, de modo que sempre terminamos falseando a realidade. O resultado disto é que perdemos o controle da realidade e nos vemos incapazes de predizer qualquer anomalia estatística.”



Andrea Pio