17 de dezembro de 2009

DO IMPOSTÔMETRO À INVERSÃO DE VALORES: QUE VALORES?




Quarta feira à noite, ainda no hospital, recebo o telefonema da central de convênios. Solicitam que eu faça um relatório para justificar a internação de um paciente, portador de Insuficiência Renal Crônica em tratamento conservador e descompensado da Insuficiência Cardíaca Congestiva. Solicitam tal relatório, pois os exames laboratoriais não justificavam a internação.

Respiro fundo... conto até três e respondo calmamente: A própria evolução médica, bem detalhada, e a prescrição mostram a necessidade da internação. Os exames laboratoriais foram um complemento, mas não seriam eles os definidores da internação. O que vocês precisam que eu escreva no relatório para liberarem a internação?

Antes de continuar descrevendo o diálogo, vamos voltar um pouco atrás na emergência do hospital, onde eu e minha R1 atendemos o paciente.


Paciente portador de Diabetes Mellitus de longa data, com Insuficiência Renal Crônica estágio 3, veio ao pronto socorro com dispnéia paroxística noturna, edema importante de membros inferiores mesmo com aumento – por conta própria – dos diuréticos. Apresentava cansaço aos moderados esforços, com piora há cerca de 7 dias. Após exame clínico tivemos as seguintes hipóteses diagnósticas: Descompensação da Insuficiência Cardíaca (histórico de Revascularização Miocárdica há 4 meses)? Insuficiência Renal Crônica agudizada? Edema conseqüente à Síndrome Nefrótica relacionada à Nefropatia Diabética? Solicitamos exames básicos. Como paciente encontrava-se desconfortável, com dispnéia ao decúbito, optamos por solicitar exames inicialmente para afastar insuficiência renal avançada, distúrbio metabólico e algum quadro infeccioso subjacente, além de Raio X de tórax. Aguardamos os exames que não apontaram piora da função renal, e optamos por interná-lo para compensação clínica e investigação de possível agravamento da insuficiência cardíaca.


Voltando ao diálogo com o funcionário do convênio médico, o mesmo referiu que eu deveria explicar porque seria importante a internação já que os exames laboratoriais que solicitei estavam normais. Respondi que o critério da internação foi clínico, e os exames na verdade foram solicitados para guiar nossa conduta na própria internação. O funcionário então, sem resposta, pediu que eu aguardasse, pois iria transferir minha ligação. Restaria-me outra solução se não esperar? Aguardei, escutando aquela música horrível da central telefônica, que estimula nossos instintos selvagens pró-violência.

- Alô. Doutora?
- Sim.
- Estou com a guia de internação e gostaria de explicar para a senhora, que para se internar um paciente é preciso que haja uma indicação precisa. Não encontrei esta indicação.
- Ah sim. Você está dizendo que não está encontrando indicação ou está dizendo que a única indicação de internação é a laboratorial?
- Não entendi.
- Você está questionando minha indicação clínica. Quero saber com que base – clínica – você está discordando.
- A senhora terá que fazer um relatório mais detalhado.
- Minha querida... (neste momento, preferi imaginar que do outro lado da linha existia uma pessoa, provavelmente com dois filhos em casa... não, com uns oito filhos em casa, com o marido desempregado, pagando aluguel, e precisando manter seu emprego mesmo não concordando com o que fazia, mesmo odiando seus patrões donos dos convênios que lhe obrigavam a dizer o que não concordava). Minha querida... não estou me negando de forma nenhuma a fazer o relatório. Só quero internar meu paciente que está lá na emergência esperando, e resolver o mais rápido possível porque já estou cansada demais até para discutir com vocês. Só não sei o que escrever. O que vocês querem que eu faça se o fundamental já está escrito?
- Faça um relatório dizendo então que precisará administrar medicamentos de uso intra-hospitalar, para tentarmos liberar a internação.
- Tudo bem. Vou colocar no relatório o que já está na prescrição, assim como o que já está escrito na evolução médica.


O que está acontecendo com o exercício da medicina? Que barreiras são estas que se colocam entre médicos e pacientes?

Não estou sendo extremista. Todo profissional de saúde é um prestador de serviços e precisa ser remunerado para isto. Todo plano de saúde presta serviço ao paciente, e precisa ser remunerado por isso. O convênio então serve de intermediador de serviços entre o médico e o paciente: Paga mal ao primeiro, atende mal ao segundo, e lucra com uma margem muito maior do que deveria.
Não sou adepta às pseudo-idéias do antigo e falido socialismo, assim, acho que o lucro é importante para uma empresa. Se o convênio não lucra, não há motivo de existir. Mas... e os limites para isto? Qual a verdadeira função a qual se destina?


Primeiro vejamos o lado do médico: Estuda seis anos em período integral, sendo que uma parcela ainda decide especializar-se por mais dois a cinco anos. Após todo este tempo, precisa freqüentar cursos e congressos para manter-se atualizado, nesta realidade de constante renovação do conhecimento. Tudo isso soma um custo enorme... custo este podendo ser chamado de investimento. Ao final, ele espera estar preparado para prestar o serviço de atender bem o paciente, tratá-lo com qualidade e aplicar o conhecimento adquirido em seu tratamento. Obviamente, precisa ser remunerado, buscando uma remuneração justa, após tanto investimento... além disto, assim como outros profissionais, precisa trabalhar mais de cinco meses ao ano só para pagar impostos. Como a grande parte da população não tem condições de pagar consultas particulares, os convênios passam a ser fundamentais.

Agora vejamos o lado do paciente: Há dois dias, instalado no Rio de Janeiro, o “impostômetro”, que calcula continuamente os impostos pagos em nosso país, marcou o valor de três trilhões de reais, sendo que ainda estamos há duas semanas do final do ano. Dentro deste contexto de imensa e hiperbólica carga tributária, cerca de 25% da população conta com planos de saúde, sendo que destes, a grande maioria (cerca de 80%), está vinculada aos planos privados, individuais ou coletivos. Ou seja, além de pagar tantos impostos, estas pessoas optam por gastar em saúde, sabendo que o SUS não consegue, na prática, cumprir a universalização a qual se destina sem comprometer a qualidade do serviço prestado (afinal, aqueles três trilhões são muito mal gerenciados). Assim, pagando impostos e o convênio, o paciente quando precisa de um médico, primeiro precisa consultar o caderninho para ver onde pode ser atendido. Depois, muitas vezes doente, procura o atendimento ao qual tem direito e aguarda até sua vez (dependendo do plano, é praticamente um “SUS - melhorado”). Até aí tudo certo. Quando o médico chega e o examina, muitas vezes alguns exames não podem ser solicitados, pois seguem a doutrina da seguinte frase: “ o plano não cobre”. O paciente então observa que o médico tem suas condutas limitadas pelas determinações do próprio convênio.

Finalmente, vejamos o lado do convênio: Recebem o pagamento dos beneficiários e com este dinheiro precisam administrar as contas. Pagamento dos próprios impostos da empresa, pagamento com salários e encargos sociais dos funcionários, pagamento dos gastos com propaganda e instalações, pagamento dos serviços terceirizados como advogados e auditores, e... acho que não estou esquecendo mais nenhum custo... ah sim! O pagamento dos médicos, é claro. Diante dos exames de alta complexidade, cada vez mais disponíveis na prática médica... diante dos medicamentos de alto custo, cada vez mais modernos... diante do envelhecimento da população e diagnóstico precoce de comorbidades... e diante da própria educação médica, cada vez mais voltada para a solicitação de exames desnecessários que precederiam um bom exame clínico... diante de tudo isto, fica difícil sobreviver. Onde então o convênio pode economizar? De todos os custos, o mais acessível para ser sacrificado é o pagamento dos médicos. Afinal, estes conseguirão deixar de fazer parte do convênio? Conseguirão se reunir para exigir o que está previsto em lei? Provavelmente não.

Assim, inserida na simplicidade da relação médico-paciente, está toda esta complexidade da relação paciente-convênio-médico. Uma complexidade que está prejudicando o que era simples antes... e que está mudando nossos paradigmas. O médico não é livre para decidir em prol de seu paciente e, por sua vez, o paciente não é livre para exigir mais do que as imposições do seu convênio.

Se voltarmos aos “três lados” anteriormente descritos veremos que há algo comum entre eles: Os três trilhões de reais mal gerenciados. Se o setor da saúde se beneficiasse adequadamente destes impostos, assim como os gerisse adequadamente, é bem possível que esta realidade fosse diferente.

Para terminar, retorno ao meu atendimento no hospital. Ao sair naquele dia, encontrei a esposa do paciente, motivo de toda a discussão com o convênio. Ao cumprimentá-la, tive que ouvir: “Até que enfim doutora. A senhora poderia ter feito o relatório logo, porque o convênio falou que foi a senhora que não justificou direito a internação do meu marido”.
O que respondi? Pois é... preferi ater-me ao silêncio. Afinal, há solução para esta inversão de valores? Mudaram-se os paradigmas.

A internação do paciente foi liberada durante a madrugada, quando a relação médico-paciente já dormia há tempos.


Andrea Pio

11 comentários:

Camila disse...

Oi Andrea,
Olha, fico indignada em gastar com convênio sendo médica, sem ganhar desconto. Pelo menos no meu plano é assim. Mais indignada ainda fico quando vejo o quanto me pagam a consulta. Bem mais indignada ainda fico quando peço exames para os meus pacientes e o conv~enio que eles pagam não cobre. E quando glozam procedimentos? Isso é o fim! Onde vamos parar?
Abraço!
Camila

Andrea Pio disse...

Oi Camila.
Bom, vim te responder bem no dia do Natal: Vamos pedir ao papai noel que melhore esta questão dos convênios? Acho que só ele mesmo viu...
Obrigada pelo comentário!
Andrea

Mauro Sueyro disse...

Oi Andrea.
Inicialmente, feliz ano novo.
Em Portugal o respeito pelo valor da equidade na saúde, é favorecido, em princípio, pela gratuitidade tendencial do nosso Serviço Nacional de Saúde, onde todos têm acesso aos serviços públicos de saúde. No entanto,em comparação com 191 países europeus, Portugal situa-se em 38º, abaixo do nível de desenvolvimento do país. Os planos de saúde também deixam a desejar, embora acredito que uma menor taxa da população necessite dos mesmos. O desnivelamento no Brasil é maior.
É uma situação complicada, pois a saúde de certa forma é um serviço fornecido, e é encarada por muitos como samaritanismo. O médico, dentro desta ótica, se vê numa situação de assistencialista com remuneração insuficiente.
Penso ser este um problema mundial. Vamos ver agora o que Obama, inclusive, fará com a saúde nos EUA.
Cumprimentos,
Mauro

Andrea Pio disse...

Mauro, é verdade... o desnivelamento social é certamente o carro chefe do Brasil. O mais interessante, é que somos um dos países mais ricos do mundo... e cuja carga tributária é exorbitante. O que é revoltante, é justamente o mau gerenciamento de tanto dinheiro.
Feliz 2010 pra você também!Obrigada!

Juliana disse...

E eu que participei desta história muito bem contada e muito bem "destrinchada" pela minha R2 - aquela R1 da avaliação do PS sou eu - e daí surge a questão: a clínica é soberana? Eu mesmo respondo, claro que sim! Acontece é que existe a tal inversão de valores...
Beijos Andrea.

Andrea Pio disse...

Oi Ju. E pensar que em três semanas teremos que nos despedir do convívio diário. Sentirei MUITO a sua falta viu? Nossas conversas deixarão saudades. Mas a amizade será eterna.
Andrea

José Carlos disse...

Ola Andrea ! como vc vai ? por acaso vc faz parte da equipe do Dr. Hugo Abensur ai na bene ? então vamos la , deve estar lembrada de mim sou José Carlos um paciente que esteve sob o cuidado da equipe por meses do ano passado ai, sou portador de LES que acometeu meus rins causando uma glomerolonefrite lupica proliferativa, fiz sessões de hemodialise, pulsos com ciclofosfamida e solumedrol, hj completando 1 ano apos a descoberta da doença estou apresentando melhora, ja reduzi as doses de corticoides e faço uso de MFM, ja não apresento mais proteinuria e minha ureia e cretina ja estão nos niveis normais, estou voltando ao pouco a vida normal, voltei para minha especialização em Traumatologia e vou estar ai na bene dia 5 de março para consulta com Dr Hugo , queria mto encontar com vcs com a Dra Juliana, Dra Persia, Dra Juliana Chaves e toda equipe, vou deixar meu email para mantermos contato

abraços
José Carlos
*zecastor@hotmail.com

Vera Y. Silva disse...

Parece-me óbvio que devemos acreditar no livre-arbítrio e na responsabilidade do agente, da pessoa que fez. Mas... há situações tão complexas, com tantos factores e interesses (legítimos e ilegítimos envolvidos) que pode não ser fácil dizer "a pessoa x agiu bem" ou "a pessoa x agiu mal". As actuais sociedades ocidentais (democráticas, desenvolvidas ou em vias de desenvolvimento, repletas de tecnologias, inseridas na globalização, etc.) estão cheias dessas complexidades. Que geram dilemas: claro que um médico deve zelar pelos interesses de um doente, mas se não existir algum critério na prestação de cuidados, se não existir alguma exigência na justificação das prescrições médicas, o dinheiro gasto pode ser tanto que torne o sistema insustentável. Talvez a Adrea se esteja a queixar de uma exigência que contribui para lhe pagar o ordenado e lhe permite tratar competentemente dos seus doentes. Sabia que na generalidade dos países os gastos com a saúde sobem todos os anos? E que em muitos países a taxa de natalidade tem diminuído e que isso, associado à diminuição da taxa de mortalidade e à subida da esperança média de vida (feitos para os quais a doutora e muitos colegas seus têm meritoriamente contribuído), faz com que a proporção entre trabalhadores activos e pensionistas vá diminuindo? Percebe onde quero chegar? Temos de nos preocupar com a sustentabilidade do sistema e não apenas com os nossos objectivos e interesses imediatos, por legítimos que estes sejam.

Andrea Pio disse...

Oi Vera.
Este seu ponto de vista, o qual defendeu com muita propriedade por sinal, certamente é muito válido. Tanto é que em um dos parágrafos do texto, fiz questão de colocar o lado dos convênios, justificando a burocracia de seus procedimentos, e que sem estas burocracias seria impraticável sobreviverem numa realidade onde os exames e medicamentos de alto custo estão presentes.
Obviamente que na prática médica há momentos em que não conseguimos nos distanciar do problema por justamente estarmos inseridos nele. De um lado vemos nosso paciente sentindo-se mal e do outro, ouvimos o convênio exigir tantas justificativas. No meio, ficamos nós, que -como simples seres humanos - nos cansamos às vezes de ter que dar tantas justificativas por escrito, principalmente quando nosso paciente aguarda.
O que me motivou a escrever este texto, aliás, não foi o problema do convênio em si, mas a frase (ao final do texto) que ouvi da familiar do paciente.
Uma construção antigamente sustentada por dois pilares - médico e paciente - hoje é sustentada por três. O convênio é figura fundamental. Como em qualquer construção, os pilares precisam funcionar juntos e sem forças opostas, para que a estrutura continue erguida.
Mas... permita-me apenas discordar de um ponto de vista seu: Não são os convênios que pagam nossos honorários... é o paciente que o faz, através dos convênios. Tudo depende da forma como encaramos...

Obrigada pelo comentário.
Abço,
Andrea

seraumann disse...

é nervo, nos passamos por muitas dessas situções, em que a burocracia acho que gera mais gastos que o tratamento em si (mas mesmo assim, para atingir a meta de lucro - porque o resultado final, a cura ou melhora não é importante - o único ponto em que se mexe no ponto mais fraco, quem executa o tratamento...)

Andrea Pio disse...

É luis...
É o velho pensamento dialético...